"La pandemia está obligando a muchos médicos a actuar como dioses sin quererlo"

Un profesor de Filosofía no es en principio una persona a la que uno acudiría para hablar de la pandemia del coronavirus. Sin embargo, David Rodríguez-Arias (Salamanca, 1979) tiene discurso. Profesor en la Universidad de Granada, se ha formado en bioética en Francia y Canadá y ahora dirige un grupo que prepara una guía sobre cómo priorizar el uso de las UCI y los respiradores en caso de escasez. Defiende que los protocolos que se deben aplicar no deben discriminar a nadie 'a priori' e insiste en que "no son criterios médicos sino que tiene que ver con cómo la sociedad jerarquiza los valores".

PREGUNTA. En la práctica médica ya se decide a diario si a alguien se le intuba, se le ingresa en la UCI o si no merece la pena. Pero ahora es distinto porque faltan camas de UCI y respiradores. ¿Cómo se decide eso?

RESPUESTA. Las decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico o de abstención terapéutica se toman a diario sobre dos criterios fundamentales. Primero: la utilidad o inutilidad terapéutica del tratamiento, cuando se considera que no va a restituir vida o calidad de vida. Y el otro criterio es la autonomía del paciente. La situación actual introduce un tercer elemento que es la disponibilidad. Ahora, a pesar de que podrían ser útiles estas intervenciones y a pesar de que el paciente podría querer y le podría convenir el esfuerzo terapéutico, a pesar de eso, no hay suficientes medios. Y esto es nuevo o relativamente nuevo. Es muy poco frecuente que una UCI esté tan saturada que ese criterio de priorización sea el criterio fundamental sobre el que se tiene que tomar la decisión de limitación del esfuerzo terapéutico.

P. ¿Cómo se deben asignar? La sociedad española de intensivos hizo un documento de ética que decía que no debía ser el orden de llegada el que decidiera.

R. El criterio de llegada, el primero que llega se sirve, tiene la ventaja de que es imparcial, trata a todos por igual, pero la justicia no consiste en tratar a todos por igual. La justicia, como la entendemos desde hace tiempo, no es equivalente a igualdad sino a equidad. La equidad implica dar las mismas oportunidades a las personas, no tratar a todas por igual. Dar las mismas oportunidades implica tratar diferente a las personas si los puntos de partida son diferentes: tratarlas diferente es necesario para dar las mismas oportunidades. Y eso implicaría que diferencias significativas entre las necesidades de las personas podrían justificar un tratamiento desigual, por ejemplo, no utilizando el criterio del orden de llegada. Si alguien puede beneficiarse más de una terapia, habría una razón para asignársela a esa persona. O si alguien se perjudica más por no tener una terapia, habría una razón para priorizarla. La dificultad está en que el beneficio neto que se obtenga en una determinada asignación, por ejemplo, en términos de años de vida ganados, podría discriminar de forma sistemática a algunos grupos de la población, por ejemplo, los mayores.

"El criterio de llegada tiene la ventaja de que es imparcial, trata a todos por igual, pero la justicia no consiste en tratar a todos por igual"

P. Menudo dilema.

R. Sí. Es un dilema que están teniendo los médicos y la sociedad en su conjunto. Ningún criterio técnico que puedan resolver los expertos nos responde a la pregunta de si debemos priorizar, por ejemplo, el número de vidas salvadas o, por el contrario, los años de vida salvados, porque ambas cosas son valiosas, pero la aplicación de ambos criterios puede no coincidir. Podemos salvar muchas vidas que sumen menos años. Otro valor que podemos querer considerar es el de los años de vida con calidad de vida. Ahora bien, que prioricemos las vidas salvadas, los años salvados o los años con calidad de vida no es una cuestión estrictamente técnica. Depende de qué consideramos más valioso, de cómo la sociedad jerarquiza los valores. Y en esto tiene que ver la equidad. En el grupo de trabajo que hemos formado para reflexionar sobre estas cuestiones, proponemos que la utilidad, el beneficio neto, tiene que estar subordinada a la equidad, a una justicia entendida en términos de igualdad de oportunidades, de asignar recurso de forma diferenciada, sin dejar a nadie fuera 'a priori'.

P. Pero cualquier criterio que no sea el de llegada siempre va a discriminar a las personas mayores.

R. Las personas mayores suelen coincidir con las personas que menos se van a beneficiar de un determinado tratamiento, pero esto no siempre es así. El criterio de la edad es un mal sustituto del de beneficio. ¿Por qué? Porque hay muchas personas con menor edad que pueden beneficiarse menos del tratamiento que personas de mayor edad. Es verdad que las personas de más de 80 años suelen tener pluripatologías de base que rebajan el beneficio esperado de un tratamiento. Eso suele ser cierto, pero no es necesariamente así. Por lo tanto, personas añosas con buena salud podrían ser injustamente discriminadas al privárseles, por motivos de edad, de un tratamiento que les podría beneficiar más que a otras.

P. ¿Pero eso cómo se establece? ¿Hay que poner reglas por escrito? Al menos en Madrid, que sepamos, no las hay.

R. Hay médicos que están tomado decisiones muy urgentes y hay que ser empáticos con su situación. El cuidado de los cuidadores todavía no se está planteando, pero habrá que darle importancia en algún momento, porque están pasando momentos muy duros. Están tomando decisiones muy trágicas sin necesariamente haber sido formados para ello, con incertidumbre y con miedo. Los profesionales sanitarios se desenvuelven habitualmente en el contexto de la relación asistencial que se establece entre ellos y sus pacientes y familias. Aunque la salud comunitaria es un objetivo de las profesiones sanitarias, no es frecuente que los profesionales tengan que subordinar los intereses de sus pacientes a los de la comunidad. De esa realidad habitual han pasado a tener que tomar decisiones clínicas teniendo en cuenta el beneficio para el conjunto de la sociedad, no necesariamente para un individuo concreto. Aunque lleven muchos años priorizando pacientes, nunca lo han hecho en circunstancias tan graves, y hay que entender que hacen lo que pueden: toman decisiones rapidísimas sin poder ponerse a deliberar. Un sustituto práctico del criterio de beneficio es el criterio de la edad, aunque inevitablemente va a generar formas de discriminación. La pandemia está obligando a muchos profesionales a actuar como dioses sin quererlo. A nadie le gustaría estar en esa situación.

Hay médicos que están tomado decisiones muy urgentes y hay que ser empáticos con su situación

P. Hay comités de ética en los hospitales que pueden ayudar.

R. El modelo de comités de ética asistencial que tenemos en España, a diferencia del de EEUU y otros países, es el de organismos que se reúnen periódicamente pero que no forman parte de los servicios diarios de los hospitales. Lo que hacen generalmente es revisar decisiones ya tomadas, formar a profesionales, establecer protocolos de actuación, que no es poco, pero no están concebidos para atender casos con tanta urgencia.

P. Los médicos explican que priorizar es su día a día, pero los políticos no parecen afrontarlo, dicen que esto no está pasando.

R. Efectivamente, los médicos están acostumbrados a priorizar recursos no inmediatamente disponibles para todas las personas que los necesitarían, y buen ejemplo de ello son las listas de espera, o el triaje en Urgencias. Pero en la mayoría de estos casos todo el mundo acabará teniendo acceso al recurso, sin que el coste de esa priorización sea la pérdida de vidas. En las decisiones de racionamiento que se están tomando ahora, en cambio, se prioriza sabiendo que, inevitablemente, alguien va a quedar fuera. En toda situación de priorización —en esta más, si cabe— hay un elemento fundamental que es la rendición de cuentas, que exige transparencia en los criterios empleados y razones que los respalden. Esas razones son revisables, pero no solo por expertos, ni tampoco solamente por políticos. Como los criterios de priorización no son técnicos sino esencialmente éticos, deben someterse al escrutinio público. Ese proceso de rendición de cuentas fue una de las lecciones aprendidas en Canadá con el SARS. Exige dar razones, comunicarlas y un procedimiento que permita al público, a las asociaciones, a las partes implicadas, contribuir, cuestionar, sugerir, nutrir esos criterios… La sociedad debe estar en las decisiones sobre priorización. Estos criterios, no me canso de decirlo, no son médicos: son éticos. Los sanitarios y los políticos son partes fundamentales de ese proceso de rendición de cuentas, pero no tienen una autoridad moral mayor que el resto de la sociedad.

P. Pero al final decide el médico. El Vall d’Hebron preparó un borrador de criterios que avisaba de que las decisiones al final las tomaba el médico, que había que ser muy decidido y que habría decisiones difíciles porque encima la familia está en casa y no había que vacilar.

R. Por supuesto que las decisiones las toman los equipos sanitarios, y debe ser de forma colegiada porque, si no, la variabilidad de la toma de decisiones va a ser enorme. Pero los criterios sobre los que se toman esas decisiones no son médicos. La decisión concreta de cómo se aplican los criterios en un caso particular sí que es de expertos: cómo está la morbilidad, la esperanza de vida… Pero la definición y jerarquización de los criterios, las razones que apoyan que ciertos factores sean tenidos en cuenta y en qué grado, no son una cuestión médica. El conocimiento profesional no otorga autoridad para decidir, por ejemplo, que la esperanza de vida deba primar sobre el número de vidas salvadas, que la edad prime sobre la urgencia o viceversa. El público tiene algo que decir. No tiene la última palabra, pero que conozca y, en alguna medida, participe en las decisiones que se están tomando en nombre del bien común contribuye a que esas decisiones estén mejor justificadas y sean públicamente defendibles.

P. Un médico me dijo que los respiradores ahora son como los órganos que se trasplantan, y ahí sí tenemos asumido que se prioriza según la edad y la esperanza de vida.

R. Esa generalización no se puede hacer. Depende de cada órgano. Un riñón, que es un órgano no vital, no se asigna en función de la urgencia, sino que cada vez se asignan más en función de la maximización del beneficio de ese órgano. Es decir, que los órganos de donantes más mayores van a personas más mayores porque a lo mejor tienen 10 años de esperanza de vida, que es lo que ofrece el órgano. No tiene sentido darle el riñón de una persona de 80 años a una persona de 30. Ese criterio no se aplica en hígado o en corazón, donde tiene más que ver la urgencia. A veces una persona necesita un hígado porque sin un trasplante morirá en tres días. A esa persona se le da prioridad. Esto lo digo simplificando muchísimo, porque hay muchos factores: los menores tienen prioridad en algunos casos, la histocompatibilidad y la cercanía geográfica entre donante y receptor se tienen en cuenta, si la persona está hiperinmunizada...

La incapacidad de darle publicidad a una decisión debe alertarnos sobre si se trata de una buena decisión

P. Nos dicen que a veces los médicos no explican la situación porque es muy duro decirle a una familia, y más por teléfono, que no hay respiradores o no hay camas de UCI.

R. Yo nunca me he visto en esa situación y no estoy formado para dar malas noticias, a diferencia de muchos profesionales. Parece importante ser comprensivo con la situación de máximo estrés en la que se puede encontrar ese familiar, que probablemente no ha tenido tiempo de asimilar nada. Ahora bien, de manera general, creo que cuando una decisión se ha tomado de forma razonada no hay motivos para el engaño. Por otro lado, la sociedad se hace cargo de la gravedad de esta situación y de su parte de responsabilidad. Si las UCI están colapsadas, es en parte por la responsabilidad de miles de individuos. El Gobierno toma decisiones urgentes, acertadas algunas, equivocadas otras, eso solo se verá dentro de un tiempo. Pero se lleva semanas advirtiendo de que el riesgo de salir a la calle era colapsar las UCI.

P. Es muy duro comunicar eso.

R. Sí, lo es. Pero la publicidad es un indicador de la aceptabilidad moral de nuestras decisiones. Y eso lo sabemos desde Kant. Si una decisión está bien tomada, por dura que sea, uno no necesita mentir y debe estar en condiciones de explicarla y comunicarla. Si uno no se siente capaz de comunicar públicamente las razones que le han llevado a tomar una decisión, debe preguntarse si es realmente una buena decisión. La incapacidad de darle publicidad a una decisión debe alertarnos sobre si se trata de una buena decisión.