La segunda dosis de AstraZeneca, pendiente de un estudio español muy cuestionado

En pleno mes de mayo, muchos españoles deberían estar recibiendo ya su segunda dosis de AstraZeneca, pero están a la espera. El intervalo entre cada uno de los pinchazos se estableció en un principio entre 10 y 12 semanas. La ficha técnica no preveía que el plazo se pudiera alargar más allá de los tres meses, pero la detección de trombos vinculados a esta vacuna lo cambió todo. Con la decisión de no vacunar a los menores de 60 años con Vaxzevria (el nombre comercial) quedó en el limbo la vacunación con pauta completa de miles de personas de puestos esenciales, como sanitarios que no estaban en primera línea, profesores, militares y policías.

En estos momentos España ha recibido ya 5,4 millones de dosis de AstraZeneca y ha administrado 4,3 millones, según el último informe. Las personas que ya tienen la pauta completa son una cifra testimonial (328) y como se está vacunando a mayores de 60, no hay una cifra exacta oficial de cuántas personas menores de esa edad están pendientes, pero son cientos de miles. Al final, podrían ponerles la segunda dosis de AstraZeneca, tal y como estaba previsto, una segunda dosis de una vacuna diferente o dejarles con una sola.

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De hecho, esa decisión también debería estar tomada a estas alturas, pero a finales de abril la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial (integrada por todas las comunidades y el Ministerio de Sanidad) acordó aplazarla otras cuatro semanas. Esto implicaba determinar que las 12 semanas de intervalo entre dosis pasan a ser 16. Pero ¿a qué están esperando exactamente? La idea es "disponer de más información" para garantizar la seguridad de la vacunación "teniendo en cuenta el mejor conocimiento disponible".

Por una parte, esos nuevos datos deberían llegar del sistema de farmacovigilancia. Es decir, que los expertos esperan tener más información sobre efectos adversos para aclarar si las segundas dosis también pueden producir las trombosis raras que se han vinculado con Vaxzevria. Por otra parte, la Comisión de Salud Pública espera que haya más datos sobre la posibilidad de combinar vacunas, de manera que el segundo pinchazo sea de otra marca. Para ello hace alusión al estudio CombivacS, puesto en marcha por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Sin embargo, hacer depender la decisión de esta modesta investigación ha desatado bastantes críticas.

La razón es que, como estudio científico puede dar algunas pistas, pero no es todo lo consistente que debería si se pretende tomar como referencia para tomar decisiones a partir de sus resultados. A través de cinco hospitales (La Paz y Clínico San Carlos de Madrid; Vall d'Hebron y Clínic, de Barcelona, y Cruces en Vizcaya) participan 600 voluntarios que recibieron previamente la dosis de AstraZeneca y que tienen menos de 60 años. En el marco del estudio, se les inyectará una segunda dosis de Comirnaty (la vacuna de Pfizer-BioNTech) a 400 de ellos, tras lo cual habrá 28 días de observación clínica y un análisis de anticuerpos durante un año. Las otras 200 actuarán como grupo de control, de manera que no reciben la vacuna. La hipótesis de partida es que la citada inmunogenicidad (el nivel de anticuerpos) será mayor en el grupo que recibe dos dosis diferentes frente a quienes se quedan con la dosis única de Vaxzevria.

Sin embargo, ese será casi el único resultado tangible del ensayo, al menos a corto plazo, y probar la inmunogenicidad es un objetivo poco significativo, entre otras cosas, porque el nivel de anticuerpos no lo es todo a la hora de saber si una persona está protegida o no, ya que también importa la inmunidad celular. Para valorar realmente la eficacia, como se hizo en los ensayos clínicos de cada vacuna con decenas de miles de vacunas, el diseño tendría que ser más ambicioso y a más largo plazo. Los críticos tampoco consideran que 600 personas sea un número suficiente para evaluar la seguridad de la combinación de vacunas. Incluso creen que se necesitarían más grupos de control.

Más pendientes de Oxford

Por eso, tras conocerse el aplazamiento de la decisión de la Comisión de Salud Pública, numerosos expertos han criticado el diseño del estudio, incluso calificándolo de “ridículo”. El virólogo Raúl Ortiz de Lejarazu, ex director del Centro Nacional de la Gripe de Valladolid, considera que contar con 600 voluntarios sería suficiente para un estudio de inmunogenicidad. Sin embargo, “para un estudio de eficacia no, y para uno de seguridad de la alternancia de dosis, tampoco”. Según la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) “la investigación evaluará el efecto protector y la seguridad”. Sin embargo, el Registro Español de Ensayos Clínicos solo habla de inmunogenidad. “El documento principal ya estipula que no se evalúa ni eficacia o efecto protector ni seguridad, por lo tanto, es difícil sacar conclusiones científicamente sólidas y válidas si dicho objetivo no está ni tan siquiera formulado”, critica el experto.

Por otra parte, “la ausencia de grupo control de otro grupo de voluntarios vacunados con dos dosis de Vaxzetria limita bastante el estudio”, advierte Lajarazu. En su opinión, “España debe expresar claramente las razones por las que detiene la segunda dosis, incluso de aquellas personas que voluntariamente quisieran ponérsela. Si es por cuestiones de seguridad, y quiere comprobarlo mediante un ensayo clínico, debe fijar el objetivo primario de seguridad en el estudio y diseñar un ensayo clínico de seguridad con los adecuados brazos y controles para comprobar si se cumple o no lo planteado. En ciencia no hay atajos”, destaca el virólogo.

La decisión final no dependerá solo de esa investigación, sino que también contará otra similar, pero mucho más consistente, cuyos resultados están a punto de publicarse, el que realiza desde hace más de tres meses la Universidad de Oxford. No solo es más prolongado en el tiempo y tiene un mayor tamaño muestral, sino que cuenta con varios grupos de control para realizar una comparación mucho más completa: doble pauta de AstraZeneca, doble de Pfizer, primero AstraZeneca y luego Pfizer, y viceversa. Llamado ComCOV, ya ha sido ampliado para incluir también Moderna y Novavax. Los expertos consideran que las conclusiones de los británicos serán mucho más valiosas.

Sin embargo, hay quien piensa que es mejor contar con el estudio del Instituto de Salud Carlos III que con ninguno, aunque se quede corto. Otros países decidieron dar la segunda dosis de Pfizer o Moderna sin justificarse en ningún trabajo científico. "En Alemania, en Francia y en los países nórdicos han tomado esa decisión sin tener ninguna evidencia, ni siquiera ese ensayo clínico de 600 personas, y ya están administrando la vacuna de ARN mensajero a quienes han recibido la primera de AstraZeneca", recuerda el presidente de la Asociación Española de Vacunología (AEV), Amós García Rojas, en declaraciones a Teknautas. "Yo me quedo más tranquilo sabiendo que al menos hay un ensayo clínico en nuestro país, que la toma de decisiones se fundamenta en algo", añade.

La convicción de que funcionará

¿Por qué países tan solventes han apostado por esa solución antes de que haya estudios? "Lo más razonable es entender que la intercambiabilidad de las vacunas no va a restarles ni un ápice de eficacia ni de seguridad", afirma García Rojas. En ese sentido, aunque no se habían combinado vacunas del covid hasta ahora, frente a otras enfermedades "existen muchas experiencias de intercambiabilidad de vacunas que son completamente diferentes". Actualmente, en España se utiliza esta estrategia en la vacuna antineumocócica y en la del virus del papiloma humano (VPH). Con lo cual, "la posibilidad era evidente y así lo han asumido países de mucho peso en Europa".

No obstante, ante la falta de estudios sobre esa combinación, muchos consideran un error no haber apostado directamente por aplicar la segunda dosis con AstraZeneca, sobre todo ahora que se ha restringido tanto su uso que los viales se acumulan sin usar y algunas comunidades piden ampliar los tramos de edad. Para esa opción no solo habría existido la evidencia de los ensayos clínicos, sino que estaría respaldada ya por las personas ya vacunadas en el Reino Unido. Al iniciar la inmunización mucho antes y no restringir tanto el uso de Vaxzevria (solo se excluye a los menores de 30 años), millones de personas han recibido ya la segunda dosis, todo un 'macroensayo que nos regalan los británicos.

No obstante, a pesar de que "hay evidencia de que la seguridad y efectividad de la pauta completa de la vacuna, Europa optó por el principio de precaución y también hay evidencias del nexo entre la vacuna y los episodios tromboembólicos raros en menores de 60 años", recuerda el presidente de la AEV en referencia a las conclusiones de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) sobre esta cuestión. Así que en realidad la clave está en conocer si el segundo pinchazo también es susceptible de provocar estos problemas. Aunque en principio parecía que solo se habían detectado tras la primera dosis, un informe de la MHRA (The Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, la agencia reguladora de medicamentos británica) del pasado 28 de abril hacía un recuento en el que, tras identificar un total de 242 casos, indicaba que seis se habían producido tras la segunda dosis. De nuevo, un riesgo mínimo, pero existente.

Por eso, todo parece indicar que hay más posibilidades de que España siga los pasos de otros países europeos y administre la segunda dosis de una vacuna de ARN (probablemente, Pfizer) antes que de volver al plan inicial y administrar Vaxzevria. La opción de quedarse con una sola dosis podría ser una elección personal y tampoco sería descabellada, puesto que la protección alcanza un 80% de efectividad. Por otra parte, en las últimas actualizaciones de la Estrategia de Vacunación se recoge que las personas que han recibido una primera dosis de vacuna de AstraZeneca y han pasado el covid la pauta ya se considera completa y, por lo tanto, no deben recibir la segunda.

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