"Tony, ¿qué has hecho?": la trágica historia del vuelo 6291 de Atlantic Coast Airlines

Nuestra historia de hoy tiene lugar el 7 de enero de 1994. Pasan unos minutos de las 21:30 hora local en el Aeropuerto Internacional Washington-Dulles, en la capital de los Estados Unidos, y el vuelo 6291 de Atlantic Coast Airlines (operado como vuelo 6291 de United Express) ya se prepara para partir rumbo a Port Columbus, en Ohio. Será, pues, un vuelo doméstico de unos noventa minutos de duración.

El aparato, de matrícula N304UE, es un British Aerospace Jetstream 4101 de apenas seis meses de antigüedad y tan sólo 1.069 horas de vuelo; un avión prácticamente nuevo. El BAe 4101 es un pequeño avión regional turbohélice, diseñado por British Aerospace, como una versión "ampliada" del popular Handley Page Jetstream. Cuenta con dos potentes motores AlliedSignal TPE331-14GR/HR y capacidad para hasta 29 pasajeros, lo que le hace ideal para trayectos cortos.

El BAe 4101 cuenta además con algo bastante novedoso en aquellos años: la llamada cabina de cristal que básicamente consiste en reemplazar los medidores analógicos de la vieja escuela por una pantalla de vuelo primaria (PFD) digital avanzada y pantallas multifuncionales (MFD). Eso proporciona a los pilotos la posibilidad de volar con un avión equipado con pantallas digitales de alta tecnología y pantallas táctiles que muestran datos de vuelo en tiempo real.

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Al mando de la aeronave se encuentra el capitán Derrick White, de 35 años y 3.660 horas de vuelo acumuladas, 1.373 de ellas en turbopropulsores como el Jetstream. Le acompaña el primer oficial Anthony Samuels, de 29 años. Samuels es un piloto novato. Apenas lleva tres meses trabajando en Atlantic Coast Airlines y, aunque acumula un total de 2.433 horas de vuelo, sólo 110 de ellas son en aviones turbohélice.

Completa la tripulación la auxiliar de vuelo Manuela Walker, de 58 años. Por diferentes circunstancias, esa noche sólo viajan cinco pasajeros, por lo que el total de personas a bordo asciende a ocho.​

21:58 horas

Tras completar de forma rutinaria el embarque de pasajeros, así como los procedimientos de puesta en marcha y push-back, el vuelo 6291 rueda ya hacia la cabecera de la pista donde tiene programado el despegue. Minutos después, pondrá rumbo a Port Columbus con total normalidad.

ILS son las siglas de Instrument Landing System, un sistema que permite a los pilotos aterrizar guiándose solo por los instrumentos del avión

23:10 horas

Ha transcurrido más de una hora de vuelo. Todo ha sido completamente rutinario y el vuelo 6291 ya ha iniciado el descenso y se prepara para la aproximación. Vuelan a unos 13.200 pies. Control de Tráfico Aéreo (ATC) les asigna un nuevo nivel de vuelo y les facilita vectores para un aterrizaje ILS.

- ATC: United 6291, descienda a FL011 (11.000 pies), rumbo 285 para interceptar ILS pista 28L. Actualizamos informe meteorológico: hay un poco de hielo a 12.000. Visibilidad 2,5 millas (4,0 km) en nieve ligera y niebla.

Esta advertencia preocupa al capitán White. Según ATC, otra aeronave ha informado de condiciones para la formación de hielo en las alas, por lo que para evitarlo solicita ascender a 15.000.

- ATC: United 6291, autorizados a 15.000. Mantengan esa altitud

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Tras sobrevolar las nubes, ahora sí, el capitán White comienza a preparar la aproximación. Llevarán a cabo una aproximación ILS. ILS son las siglas de Instrument Landing System, un sistema instrumental de aterrizaje de precisión que permite a los pilotos aterrizar guiándose exclusivamente por los instrumentos del avión, sin necesidad de referencias visuales. Aunque en la actualidad hay otras ayudas más modernas como las aproximaciones RNAV, el ILS sigue siendo el procedimiento de aproximación más utilizado en los aeropuertos de todo el mundo.

El vuelo 6291 está ya por debajo de los 10.000 pies, preparado para acometer la etapa final de la aproximación. El capitán White continúa muy preocupado por las malas condiciones meteorológicas.

- Capitán: ¿A cuánto suelen soplar los vientos aquí?
- Copiloto: A cuatro o cinco nudos...
- Capitán: El piloto automático… ¡no lo toques!
- Copiloto: No toco nada

- ATC: United 6291, reduzca a 170 nudos, autorizado para aterrizar, pista 28L, viento 300 grados a 4 nudos

- Capitán: Si tienes ya las velocidades, no te preocupes más
- Copiloto: La Vref es 112 nudos. Voy a introducirla...
- Capitán: ¡Deja! Ya lo he hecho yo
- Copiloto: Entramos en senda de planeo, capitán...
- Capitán: (...)

Los pilotos continúan la aproximación con normalidad. Hace unos minutos pasaron el punto de aproximación final, SUMIE, y tras recibir la correspondiente autorización de Control de Tráfico Aéreo, el Jetstream ya se encuentra en la senda de planeo.

La senda de planeo ('glide slope' o G/S) es una especie de "carretera" en el cielo que lleva a los aviones a un aterrizaje correcto sin desvíos

- Copiloto: Allí está la pista
- Capitán: La veo. Baja el tren

La senda de planeo (glide slope o G/S) es una línea descendente que conecta la aeronave con la pista, una especie de "carretera" en el cielo que lleva a los aviones a un aterrizaje correcto sin desvíos significativos, ni en la trayectoria lateral, ni en la de planeo. Cuando esto es así y, además, la aeronave está correctamente configurada (flaps y slats extendidos y tren de aterrizaje bajado) y no hay tampoco desvíos notables en velocidad, régimen de descenso y empuje, decimos que la aproximación está ya estabilizada.

- Capitán: Flaps a 15
- Copiloto: Flaps a 15. Tren bajado

El vuelo 6291 está ya a punto de aterrizar. En cabina todo transcurre con normalidad. Nadie a bordo puede siquiera imaginar que algo espantoso está a punto de ocurrir.

De repente, cuando están ya a menos de 650 pies del suelo el stick shaker se pone a vibrar con fuerza. Es la alarma de stall. Si el Jetstream entra en pérdida, caerá al suelo como una piedra.

- Capitán: Tony... ¿qué has hecho?
- Copiloto: ¡Nada!
- Capitán: ¡Repliega los flaps...! ¡Hazlo!
- Copiloto: Replegando flaps...

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Finalmente, a tan poca distancia al suelo, los pilotos no son capaces de sacar al avión de pérdida y el vuelo 6291 acaba estrellándose a menos de 2 km del umbral de la pista, tras descender por debajo de la senda de planeo con una actitud de morro arriba y colisionar con varios árboles. La deflagración del combustible provoca un pavoroso incendio. Sólo tres personas consiguen escapar, una familia con su hija de 5 años, y no sin antes tener que luchar durante unos segundos que se les hicieron eternos contra el mecanismo de cierre de los cinturones de seguridad que se negaban a abrirse. Fallecen los tres tripulantes y dos de los ocho pasajeros, cinco personas en total.

Qué ocurrió

Aunque en un primer momento todo apuntaba a que una acumulación de hielo sobre las alas podría haber llevado a la aeronave a entrar en pérdida durante la etapa final de la aproximación (recordemos la preocupación que tenía el capitán White con las condiciones meteorológicas), la investigación oficial, llevada a cabo por la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (National Transportation Safety Board o NTSB por sus siglas en inglés), organismo que investiga los accidentes aéreos en Estados Unidos, reveló que la causa principal del accidente fue una concatenación de errores humanos por parte del capitán White que llevó a que, finalmente, el avión entrara en pérdida aerodinámica (stall), una pérdida de la que los pilotos no pudieron recuperarse.

Según el informe oficial, White llevó a cabo una aproximación que estuvo "mal planificada y mal ejecutada en todo momento". Como causas que contribuyeron al desastre, los investigadores mencionan la inexperiencia de la tripulación de vuelo en una "cabina de cristal" y en este tipo de avión.

Los investigadores descubrieron que el capitán White ejecutó toda la aproximación con el piloto automático conectado

Tras estudiar los datos del Registrador de Datos de Vuelo (Flight Data Recorder o FDR) y el Registrador de Voz de Cabina (Cockpit Voice Recorder o CVR), las llamadas "cajas negras", los investigadores se encontraron con algo poco frecuente. El vuelo 6201 estaba llevando a cabo la aproximación a gran velocidad. Tuvo que ser ATC quien le instruyera a reducirla a 170 nudos. Además, el perfil de descenso era excesivo. ¿Por qué? Fundamentalmente, porque el capitán White, terriblemente preocupado por las condiciones meteorológicas, había solicitado un ascenso en su nivel de vuelo poco antes de la aproximación. Ello provocó que luego tuviera que llevar a cabo una maniobra de aproximación con una tasa de descenso más abrupta, lo que derivó en un fuerte incremento de la velocidad.

Sin embargo, nada de ello explicaba por qué el avión acabó entrando en un stall del que no pudo recuperarse. ¿Qué ocurrió a continuación?

Los investigadores descubrieron que el capitán White ejecutó toda la aproximación con el piloto automático conectado. Cuando ATC le instruyó para que redujera velocidad, White sencillamente puso la palanca de gases en la posición de "a ralentí". Como la aeronave prosiguió descendiendo, hasta llegar a salirse de la senda de planeo, cuando la aproximación dejó de estar estabilizada, ¿qué hizo el autopilot? Tratar de elevar el avión. ¿Cómo? Elevando el morro. Al estar los motores a ralentí, la aeronave no contaba con empuje suficiente para ascender, pero, sin embargo, incrementaba su actitud a medida que elevaba el morro. Eso reducía la velocidad aún más.

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Cuando el Jetstream bajó de determinada velocidad, el stick shaker empezó a vibrar, signo inequívoco de que la aeronave estaba a punto de entrar en pérdida. El capitán White, que era el piloto a los controles, no respondió de forma adecuada, pues no trató de bajar el morro. Tampoco comprobó la velocidad ni tocó los aceleradores (la maniobra clásica para sacar un avión de pérdida es bajar el morro y aumentar su velocidad). En su lugar, retrajo los flaps y le preguntó a su copiloto "qué había hecho" (el primer oficial no había hecho nada mal), lo que contribuyó a empeorar aún más la ya de por sí peligrosa situación. Al parecer, la atención del capitán pudo haberse centrado en recuperar el piloto automático. El informe especula que su falta de familiaridad con los instrumentos de cristal de la cabina pudo haber afectado a su comprensión de que su velocidad aerodinámica era críticamente baja.

Cuando se activó la alarma de stall, la velocidad aerodinámica había disminuido a 125 nudos y la altitud AGL (según el radioaltímetro) era de 525 pies (160 metros). Ahí, los valores del ángulo de ataque (AOA) y cabeceo comenzaron a aumentar.

A las 23:20 horas y 45 minutos, quince segundos antes de estrellarse, la velocidad aerodinámica (airspeed) era ya de tan sólo 104 nudos; el piloto automático y el amortiguador de guiñada (yaw damper) se desconectaron y pasaron a "off". Estaban ya a tan sólo 410 pies del suelo (125 metros) y los valores del AOA y actitud de cabeceo continuaban aumentando.

De acuerdo con los procedimientos de la compañía, la velocidad mínima de aproximación ILS en esta fase de la aproximación debería haber sido de 130 nudos. El stick shaker se activó por primera vez a 104,5 nudos y permaneció encendido durante 2,9 segundos. Volvió a activarse por segunda vez cuando la velocidad del Jetstream bajó de los 101,5 nudos y se encontraba ya a tan sólo 315 pies sobre el suelo (menos de 100 metros).

¿Qué clase de capitán era White?. La respuesta se reveló comprobando su historial, y no pudo ser más perturbadora

El análisis del Registrador de Voz de Cabina (CVR) reveló también que el ambiente en la cabina de mando era todo menos colaborativo. Había una enorme tensión derivada de que el capitán White no se fiaba del primer oficial Anthony Samuels y su poca experiencia. Tanto es así que Samuels no se atrevía a abrir la boca (temor reverencial del que hemos hablado en alguna ocasión).

Llegados a este punto, la pregunta podría ser qué clase de capitán era el capitán White. La respuesta se reveló una vez comprobado su historial y no pudo ser más perturbadora: el capitán Derrick White tenía serios problemas con las aproximaciones instrumentales, hasta el punto de que suspendió la prueba inicial del simulador como segundo al mando de Atlantic Coast Airlines en 1992. También suspendió su primer examen para la habilitación de tipo Jetstream-4101 (el avión accidentado), al experimentar dificultades en aproximaciones instrumentales, procedimientos de emergencia y toma de decisiones.

Uno de los pilotos con los que había volado señaló que el capitán tendía a confiar en el piloto automático para las aproximaciones por instrumentos. Antes del percance, la mayoría (si no todas) de sus aproximaciones en este avión eran en condiciones visuales.

Estaba claro que no era una buena idea juntar a ambos en el mismo avión

Por su parte, el copiloto ya vimos que era inexperto, pero quizás lo era demasiado. Apenas llevaba tres meses en la aerolínea y tan sólo contaba con dos horas y media de vuelo en el Jetstream. Estaba claro que no era una buena idea juntar a ambos en el mismo avión.

También contribuyó a la tragedia el hecho de que la compañía no proporcionara criterios de aproximación estabilizada adecuados, y el hecho de que la FAA no exigiera dichos criterios. Además, la falta de una formación adecuada por parte de la aerolínea en materia de gestión de recursos de la tripulación (crew resource-management o CRM) y la falta de disponibilidad de simuladores adecuados, impidieron un entrenamiento completamente efectivo de la tripulación de vuelo.

Y a partir de entonces…

Los accidentes aéreos no ocurren en vano. Con cada siniestro, la industria aprende valiosas lecciones que contribuyen a hacer a la aviación cada día más segura.

A raíz de la catástrofe del vuelo 6291, se requirió a Atlantic Coast Airlines (y otros operadores) para que incorporasen, además del estándar, un perfil de aproximación a alta velocidad. También se recomendó poner mayor énfasis en el reconocimiento de advertencias y técnicas de recuperación de pérdida, incluyendo el uso de stick shaker y stick pusher durante el entrenamiento de los pilotos.

Pero lo más destacado de este accidente fue la emisión de una directiva de aeronavegabilidad de emergencia (de cumplimiento obligatorio) informando a todos los operadores y partes afectadas, incluyendo al Departamento de Defensa de EE.UU. y Gobiernos extranjeros, del problema de las hebillas de los cinturones de seguridad de la cabina de pasajeros y la necesidad de alinear el inserto de dicha hebilla al levantar la palanca de liberación de la misma para asegurar su fácil liberación. Posteriormente acabarían siendo sustituidos por sistemas más fiables.