¿Cómo se mide cuánto te duele la regla? El sufrimiento, un enigma en la historia médica

Los médicos evalúan cómo y cuánto dolor siente una persona con una herramienta casi tan antigua como la medicina: la palabra. No existe ningún aparto ni método que, hasta ahora, haya podido encerrar el sufrimiento en unos parámetros objetivos. Al contrario que la presión, el pulso o la temperatura, el dolor solo existe para quien lo padece. Y el dolor ajeno solo existe cuando se comunica. En el fango del debate sobre la baja por reglas dolorosas se encontraba esta milenaria dificultad: ¿cómo puede concebir una persona que no menstrúa el dolor de las que sí lo hacen? Incluso llegó a viralizarse un vídeo en el que unos jóvenes probaban un simulador de dolores menstruales, que imitaba las sensaciones a través de electrodos.

Los procedimientos más habituales en la práctica médica actual para medir el dolor pueden resultar, en principio, primitivos: la escala numérica (ponerle al dolor un número del 1 al 10), la escala visual analógica o EVA (señalar sobre una recta cuánto dolor se siente, de la ausencia al peor dolor imaginable) o una escala con dibujos de expresiones faciales, que se suele utilizar en niños o personas con menos capacidad cognitiva. Los cuestionarios más sofisticados se suelen aplicar en pacientes con dolores crónicos y, además de la intensidad, evalúan su impacto cotidiano: en el trabajo, el sueño, la alimentación o el estado psicológico del paciente.

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Desde que el mundo es mundo, el dolor es uno de esos fenómenos que no pueden observarse empíricamente, especialmente cuando no responden a una lesión ni enfermedad concreta. En el dolor causado por la menstruación, la cuestión se vuelve aún más compleja, porque las causas que hacen de la regla un fenómeno incapacitante (acompañado a veces de cefalea, diarrea, calambres o vómitos) han quedado a menudo escondidas por la variabilidad de síntomas y su desconocimiento. Por ejemplo, la endometriosis es una de las condiciones crónicas que pueden provocar dolor, y se diagnostica con ocho o diez años de retraso de media. El dolor pélvico es su síntoma más reconocible, pero este también se asocia a otras dolencias como miomas, quistes o inflamación.

Un estudio de la Universidad Nacional de Córdoba (Argentina) reveló una de las dificultades que existen a la hora de evaluar el dolor, especialmente si ha sido invisibilizado y naturalizado por el que lo padece, como el dolor menstrual. Existe "un sesgo al momento de reportar la presencia de dolor menstrual debido a que algunas mujeres expresaban la ausencia de dolor, sin embargo, señalaban puntuaciones moderadas e incluso altas de dolor en la escala". Algunas mujeres jóvenes con dismenorrea primaria (dolor menstrual que no se asocia a ninguna enfermedad) decían no padecer dolor cuando se les preguntaba. Pero cuando se les pedía que señalaran el dolor en una recta numérica, apuntaban a sensaciones moderadas o altas. Si el conocimiento y abordaje médico del dolor se basa necesariamente en lo que el paciente comunica, especialmente en el dolor crónico, un médico depende del relato del paciente. Y si el paciente no reconoce su dolor como tal, el dolor se hace invisible. Existe en los confines de un cuerpo, pero solo sale de ellos a través de la palabra. Como demuestra la conversación pública sobre las bajas por reglas dolorosas, el dolor expresado -o ignorado- también es un fenómeno colectivo. Y un quebradero de cabeza en la historia de la medicina, que a través de los siglos ha cambiado su perspectiva sobre ese fenómeno invisible que es el dolor ajeno.

"No hay dolor humano sin testigos. Por eso es importante atender a las dimensiones físicas, psicológicas, culturales y sociales del sufrimiento"

Esta es una de las ideas que se plantean en el ensayo 'Historia cultural del dolor' (Taurus, 2017), del filósofo de la ciencia e investigador del CSIC Javier Moscoso. "El dolor siempre tiene un componente físico o fisiológico, que es lo que los médicos llaman nocicepción. Es la reacción del organismo a un estímulo de naturaleza lesiva. Pero afortunada o desafortunadamente para los seres humanos, este no es el único factor que influye en el dolor. También hay factores psicológicos y culturales", comenta Moscoso a este periódico. Son muchas las incógnitas que pueden explicar por qué no a todo el mundo percibe ni vive su dolor de la misma manera, algunas pasan por lo corporal y observable, pero otras no. "En cualquier fenómeno subjetivo, uno tiende irremediablemente a conceptualizar su sufrimiento de acuerdo con los valores culturales en los que se halla inmerso. Esto es así. Da igual que sea el dolor del parto, de la menstruación o del soldado al que le pegan un balazo en la guerra. En determinados contextos, las mujeres pueden sentirse obligadas no solamente a expresar menos su dolor, sino incluso a soportarlo o a sentirlo de manera más liviana", opina este filósofo.

El reconocimiento público e incluso legal del dolor menstrual, más allá de las medidas concretas, es una manifestación de lo que Moscoso llama "política del dolor". Es decir, que en lo que a una le duele, reconoce que le duele y cuánto le duele no solo interviene la fisiología, sino todo un abanico de cuestiones colectivas. "No hay dolor humano sin testigos. Por eso es importante atender a las dimensiones no solo físicas, sino psicológicas, culturales y sociales del sufrimiento. Eso quiere decir que, en cualquier determinación de la cantidad y calidad del dolor ajeno, siempre hay una decisión política. Esto se aplica a la mujer que menstrúa, se aplica al dolor fetal, se aplica al sufrimiento colectivo en traumas bélicos, al sistema de la seguridad social. No hay una sola forma de contemplar el dolor. Pero la historia del dolor humano también es política", sostiene Javier Moscoso.

"Parirás con dolor"

Desde aquel castigo bíblico, el dolor del parto se liga a la existencia humana en sus primeros minutos. Y los intentos por paliarlo en la historia de la medicina son tan remotos como diversos. Según se recoge en el artículo 'El dolor y su tratamiento en la historia de la medicina', los mayas daban estramonio a las mujeres como anestésico. Hipócrates, padre de la medicina occidental, recomendaba la corteza de sauce blanco. Pero muchos siglos más tarde, cuando el obstetra James Y. Simpson introdujo el éter como anestésico para las parturientas en 1847, muchos grupos religiosos y conservadores se opusieron al alivio, porque consideraban el dolor un "mandato celestial".

"A lo largo de la historia, los investigadores hemos visto muchísimas veces personas que tienen enfermedades con una serie de sintomatología y que las viven como un instrumento de salvación. Eso también forma parte de nuestra percepción psicológica del dolor", sostiene Javier Moscoso. "Se da un ejemplo de esto en las mujeres que aguantan estoicamente dolores que no deberían por estos factores. También hay un caso famoso en soldados de la Segunda Guerra Mundial. Se observó que los que tenían lesiones más severas eran los que se quejaban menos que los heridos leves, porque sabían que no iban a regresar al frente. La perspectiva de volver a casa cambiaba su percepción del dolor. O, al menos, su manera de comunicarlo".

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La presión de grupos religiosos contra la anestesia de las mujeres que daban a luz decayó en el mismo siglo XIX, cuando el ginecólogo de la Reina Victoria le administró cloroformo para dar a luz a su octavo hijo. El dolor y su ausencia han sido elementos fundamentales en el avance de la medicina y la cirugía, porque permitían realizar más grandes y largas operaciones. La humanidad siempre ha estado íntimamente ligada al padecimiento y le ha buscado distintas explicaciones. Según el artículo citado, "el hombre primitivo creía que el dolor estaba localizado en el cuerpo y que lo causaban demonios, humores malignos o espíritus de muertos". En Mesopotamia, el dolor se consideraba un castigo divino y los médicos realizaban rituales con hojas de mirto para aliviarlo. "Hoy en día, se tiene conocimiento de sus propiedades analgésicas por contener precursores del ácido acetilsalicílico".

Para circuncidar a los hombres, los asirios presionaban las arterias carótidas para sumergir al paciente en un estado comatoso en el que no sentía nada. En la China milenaria, se creía que el dolor era un resultado del desequilibrio entre el ying y el yang. Desde las explicaciones espirituales y divinas del dolor, hasta la concepción su explicación empírica en el siglo XVIII, la inquietud por aliviar el sufrimiento es constante.

Los avances de la química y la anatomía tuvieron mucho que ver, pero la concepción del dolor como un mal en sí mismo y no como síntoma o resultado de un estímulo no llegó hasta el siglo XX. El cirujano francés René Leriche fue el primero en distinguir el dolor crónico como una enfermedad en sí misma. Fue él quien cuestionó en 1939 la "utilidad" con la que muchos médicos se referían al dolor, en cuanto a que respondía y evidenciaba a una lesión: "Los médicos están dispuestos a admitir muy rápidamente que el dolor es una reacción de defensa, una advertencia afortunada que nos pone en aviso sobre los peligros de una enfermedad. ¿Pero a qué llamamos una reacción de defensa? ¿De defensa contra quién?, ¿contra qué? ¿Contra el cáncer que con tanta frecuencia produce síntomas cuando ya es demasiado tarde? ¿Contra las afecciones cardíacas, que se desarrollan siempre en silencio?", recoge Javier Moscoso en su 'Historia cultural del dolor'.

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Leriche, con otros médicos y cirujanos, instauró una nueva perspectiva desde la cual el sufrimiento crónico se entendía como una enfermedad en sí misma. En el siglo XX, comenzaron a materializarse distintas sociedades, revistas y grupos de investigación relacionados con el dolor. Es el caso de la Sociedad Española del Dolor, que actualmente preside la doctora María Madariaga, médico anestesióloga que trata diariamente con la pregunta que da pie a este reportaje: ¿qué hacemos los humanos con el dolor ajeno?, ¿cómo lo comprendemos y tratamos? "A veces, el paciente llega a la consulta cuando ya lleva tiempo sintiendo dolor. Es decir, que adapta su vida en torno a esa sensación. Reducen sus horas de trabajo, de sueño, de concentración...", explica.

"En la Sociedad Española del Dolor creemos que el dolor crónico tiene una dimensión biológica, psicológica y social. No solamente la clínica es importante, lo que se refleja en las pruebas, también lo son todas las demás", comenta. ¿Cómo enfrenta y comprende un médico al sufrimiento del paciente, más allá de cuestionarios y escalas numéricas? "La empatía te la dan los años y el tiempo. Eso te hace ponerte en los zapatos de otra persona: saber qué ansiedad siente, qué conflictos puede esconder, qué expectativas tiene... Así puedes comprender el alcance de su testimonio. Pero siempre tienes que creerlo", opina esta doctora.

"Cuando el dolor se convierte en enfermedad, es el centro de tu vida. A veces me encuentro pacientes con los que hay que trabajar para que quieran seguir viviendo en esas condiciones. Muchas veces, ellos mismos dicen que no encuentran otras motivaciones en su vida si tienen que seguir soportando ese dolor. Cuando te lo dicen, la primera vez te impresiona, pero no es algo aislado en casos de dolor intenso. El dolor es ubicuo porque afecta a toda la calidad de vida y también a todos los segmentos de edad. Es importante consultar a un médico y no acostumbrarse: sentir dolor no es normal ni hay que aguantarlo", argumenta. Esa es la experiencia de esta doctora, que trata con personas que viven cada día con dolor: solo la empatía arroja luz sobre el enigma del sufrimiento ajeno, porque el dolor humano solo existe cuando tiene testigos.