Desescala lento y rastrea rápido: las lecciones de Cantabria para lo que queda de pandemia

La tercera ola del covid ha batido ampliamente los récords de contagios en España. Los hospitales y las UCI han vuelto a estar al límite, pero al fin la curva cae en picado desde hace un par de semanas. Es hora de aprovechar el respiro para analizar los datos, tratando de detectar fallos y aciertos que puedan guiar la gestión de lo que quede de pandemia. Con la excepción de Canarias, cuya insularidad y distancia le están permitiendo mantener unas cifras envidiables desde el inicio, solo una comunidad ha mantenido esta vez una incidencia acumulada en 14 días inferior a los 400 casos por 100.000 habitantes: Cantabria.

A estas alturas, ¿aún puede ser fruto de la casualidad y de unos condicionantes socioeconómicos particulares o podemos encontrar alguna respuesta en la gestión? A diferencia de su vecina Asturias, citada reiteradamente como ejemplo de control del coronavirus a pesar de que sufrió un importante descalabro en la segunda ola, pocos han reparado en el caso cántabro, pero está en el podio de casi todos los indicadores positivos. Con algo menos de 600.000 habitantes, acumula menos de 24.000 casos desde hace un año y esta semana ha alcanzado las 500 muertes. Estos datos la convierten en la segunda comunidad peninsular con menos casos y menos fallecimientos por cada 100.000 habitantes, solo por detrás de Galicia.

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Teknautas

¿Por qué hasta ahora no nos habíamos fijado? “Siempre nos quedamos con el que está mejor y el segundo pasa desapercibido”, comenta a Teknautas Adrián Hugo Llorente, director del Observatorio de la Salud Pública de Cantabria (OSPC). En teoría, esta comunidad tenía peores cartas que sus vecinas del norte. Al contrario de lo que se suele argumentar, “está bien comunicada” con Asturias y el País Vasco, que la superan ampliamente en población, lo que hace que sea “muy sensible a lo que pueda ocurrir” en ellas. El movimiento es especialmente intenso con Vizcaya: miles de personas viajan a diario por motivos laborales, lo que no ocurre ni en Asturias ni en Galicia, que en ese sentido están geográficamente mucho más aisladas. El intercambio con Madrid también es intenso debido a las segundas residencias y a un gran flujo de estudiantes.

Así que el comienzo de la pandemia era para echarse a temblar. Las primeras zonas de toda España donde las autoridades reconocieron la existencia de transmisión comunitaria fueron, precisamente, el País Vasco y Madrid. “Estuvimos muy rápidos, Cantabria cerró la comunidad el mismo día que Madrid”, argumenta Paloma Navas, que fue directora general de Salud Pública de Cantabria hasta el pasado mes de enero. Aunque la región apenas registraba sus primeros casos y el estado de alarma estaba muy próximo, visto con perspectiva, adelantarse un par de días pudo ser crucial.

Otras decisiones marcaron la diferencia al comienzo. En esos primeros días, apenas había posibilidad de realizar PCR por falta de reactivos e hisopos, pero “pusimos al personal de las residencias al mismo nivel de prioridad que los sanitarios”. Además, Cantabria implementó un sistema de vigilancia específico para los centros de mayores, de manera que detectó y logró contener varios brotes. Asimismo, fue de los primeros lugares en implementar los ‘coroautos’, pruebas rápidas sin necesidad de bajarse del vehículo.

Sin incremento de la mortalidad

Sin embargo, la región es única por otros aspectos. Uno de los más curiosos es un estudio publicado en la revista ‘Plos One’ sobre la evolución de la esperanza de vida durante la primera ola de la pandemia en España. Cantabria es la única comunidad que mejora sus datos. “La esperanza de vida es un término que a veces no se entiende correctamente, parece que hace referencia a lo que nos sucederá dentro de 80 años, pero en realidad es una forma de expresar la mortalidad actual en un formato más entendible”, explica Navas. En su opinión, el resultado es llamativo porque “en Madrid los varones pierden 2,8 años y en Canarias este indicador se mantiene igual, pero en Cantabria aumenta, así que está claro que la mortalidad tuvo un menor impacto”.

El Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Diaria (MoMo) del Centro Nacional de Epidemiología solo contabiliza un periodo de exceso en el número de defunciones en 2020, entre el 30 de marzo y el 3 de abril. En concreto, el número de muertes observadas por encima de las estimadas es de 62 en esos días. En todas las demás comunidades, con la excepción de Canarias y Galicia, hubo más periodos de exceso de mortalidad a lo largo de 2020 detectados por el MoMo. “Los cambios en la mortalidad no se refieren exclusivamente al covid, sino que tienen que ver con el colapso sanitario, el retraso en los diagnósticos y procedimientos o la cancelación de intervenciones. Incluso hay gente que no quería ir a los hospitales. Por eso, si controlas la transmisión comunitaria, el sistema sigue funcionando”, destaca la experta.

Todas estas cifras podrían explicarse por factores coyunturales, pero los datos que ofrecieron una pista sólida de que algo se estaba haciendo bien en el ámbito de la gestión llegaron con el estudio nacional de seroprevalencia, ENECOVID. La toma de muestras de sangre a miles de españoles para detectar la presencia de anticuerpos contra el covid deparó algunas sorpresas. En general, hay un porcentaje mucho más alto de población contagiada en el centro que en la periferia, pero en el caso de Cantabria lo llamativo es el escaso crecimiento entre la primera ronda del estudio y la última (de mayo a diciembre, que reflejaría lo sucedido en la segunda ola): solo se había contagiado un 1% más de cántabros. Aunque en el cómputo general otras provincias tenían un menor porcentaje, tan solo Canarias y Córdoba habían crecido menos.

Sin embargo, ni siquiera esto era lo más relevante, sino el hecho de que al comparar esta encuesta serológica con los datos oficiales de contagios —como hizo el portal Datadista—, Cantabria había conseguido detectar más del 90% de los casos, situándose en cabeza a nivel nacional. “Teníamos dudas de si nuestros datos de incidencia eran fiables o un problema de hacer pocos test”, reconoce Llorente, “pero ENECOVID nos confirmó que la discrepancia entre lo diagnosticado y la prevalencia real era insignificante y esto nos cambió el chip”.

Un rastreo diferente

En definitiva, lo que estaban haciendo estaba funcionando y la clave de lo que estaban haciendo era un sistema de rastreo diferente. “Nunca se había hecho algo de esta magnitud en una pandemia y esto conlleva ir probando cosas nuevas”, explica el director del OSPC, que se incorporó a su puesto el pasado mes de junio. “En septiembre, empezamos el ‘retrorrastreo’, es decir, ir más allá de la fecha de inicio de síntomas”, explica. Si el protocolo establecía un periodo de búsqueda de contactos entre dos días antes y 10 días después, en Cantabria decidieron ampliarlo hacia atrás. Primero, hasta el ‘día menos cinco’; después, hasta el ‘menos siete’. Una sola jornada puede ser decisiva si la persona en cuestión ha participado en algún tipo de reunión.

“Hay un sesgo de memoria, a la gente se le olvida cuándo empezó con la tos o el dolor de cabeza. Normalmente, te acuerdas de cuándo empezaste a estar peor, pero te olvidas de que llevabas dos o tres días mal”, comenta Navas, que también se implicó directamente en las labores de rastreo. “Recuerdo a un chico que decía que había estado bien, pero cuando le empecé a preguntar hacia atrás, día por día, se dio cuenta de que había tenido escalofríos una noche que no pudo dormir. ¡Seguro que era fiebre! Pero hay cosas que no identificamos como síntomas. Ya en una primera exploración yendo cinco días para atrás, aumentamos el número de positivos localizados un 37%, era mucho, así que ampliamos el plazo a siete”, añade.

En otras ocasiones, el problema no es el olvido. Un factor que se ha tenido muy poco en consideración hasta ahora es el laboral, pero lo cierto es que “a veces hay empleados que sufren presiones para no decir que han estado trabajando”. Poco a poco, “la gente aprende cómo funciona el rastreo y nos dimos cuenta de que muchos nos decían que habían empezado con los síntomas el lunes, porque así, al estar en medio el sábado y el domingo, ninguno de sus compañeros de trabajo entraba en el estudio de contactos. Al ampliar a cinco días, nos ahorramos este sesgo y al ampliar a siete, el resultado fue mejor aún”, destaca la experta.

Organizar un rastreo más exhaustivo y de calidad implicaba algunos cambios. “La encuesta epidemiológica de base del protocolo nacional es muy escueta, la hemos multiplicado por cuatro, un rastreo en Cantabria dura al menos media hora, preguntamos muchas más cosas para saber, por ejemplo, si un infectado ha estado en el gimnasio o en restaurantes en los últimos días”, destaca.

Así, extrajeron sus propios datos: “Vimos que permanecer en interiores aumentaba el riesgo casi por cuatro, así que en noviembre se tomó la decisión de cerrar interiores de bares y restaurantes, y se ha mantenido”. Casi al mismo tiempo, una publicación en ‘Nature’ ofrecía información muy parecida de EEUU —el 80% de los contagios se producía en bares, restaurantes y gimnasios—, pero en Cantabria se habían adelantado. “Eso se llama inteligencia epidemiológica, vas generando datos que te van sirviendo para la toma de decisiones”, apunta.

Contactos estrechos

Otros factores fueron incluso más difíciles de intuir. “Establecimos que quienes vivían bajo el mismo techo son contactos estrechos. Parece redundante, una tontería, pero con esta estrategia observamos un incremento de los contactos, porque había gente que intentaba evitar identificar a sus convivientes como contactos estrechos”, apunta Llorente. “Algunos aludían a que habían hecho uso correcto de la mascarilla, cosa poco creíble en el domicilio, aparte de que con un único baño el aislamiento no se puede hacer correctamente”, añade.

Este esfuerzo por rastrear no es gratis. En preparación para la tercera ola, duplicaron el número de rastreadores en otoño y recurrieron a los que ofrecía el Ejército. “Al principio no había, hemos formado a más de 550 personas, aunque gran parte de ellas son para un retén, un dispositivo de apoyo en caso de que se sature el sistema”, destaca el director del Observatorio. Además, hay rastreadores generales y otros que se especializan en distintos ámbitos: educativo, universitario, residencial, deportivo y laboral. Todo se coordina a través del 'software' Go.Data de la OMS, que comenzó a implementarse antes del verano. “Cuando llegó la segunda ola, el sistema de información estaba perfectamente implantado y podíamos hacer el árbol de contactos”, destaca Navas.

Esta estrategia ofrece una “imagen de conjunto” que en algunos casos permite incluso localizar vínculos con el 30% de la gente que sigue declarando no saber dónde se ha contagiado. Así, Cantabria ha encontrado brotes inusuales, por ejemplo, en un supermercado o en un equipo de baloncesto al que pertenecían jugadores de varios colegios distintos. No obstante, para que funcione, resulta imprescindible dar cierta libertad de actuación a los rastreadores. ¿Un contacto estrecho es el que se establece durante 15 minutos a menos de dos metros? “Les dimos más margen de maniobra para preguntar porque vimos situaciones de brotes en que nos fallaba la definición de contacto estrecho. A lo mejor dos personas han compartido una situación de riesgo y no pueden precisar el tiempo o la distancia, o quizás estaban en una reunión concurrida”, apunta.

Los responsables de Cantabria, que han compartido su experiencia con algunas comunidades en reuniones bilaterales, creen que su estrategia ha sido especialmente efectiva en Navidad y que los resultados se reflejan en su tercera ola, particularmente suave comparada con otras comunidades. “Hasta siete días anteriores a los síntomas, cualquier comida, cena o reunión se consideró contacto estrecho y a los asistentes se les hicieron los test correspondientes”, destaca Llorente.

“Subir rápido y bajar despacio”

En cualquier caso, Navas y Llorente reconocen que en sus buenas cifras hay factores intrínsecos favorables, como la distribución demográfica, sin zonas densamente pobladas, o el nivel de cumplimiento de las medidas por parte de los cántabros. No obstante, también destacan que, en cuanto a medidas, esta autonomía se ha limitado a seguir los niveles de alerta acordados por el Ministerio de Sanidad y las comunidades.

La única medida revolucionaria, en su caso, ha sido cumplirlos: “Hemos ido paso a paso con lo que dice el documento o siendo algo más duros en algún momento. Otras regiones abrieron el interior de la hostelería en el nivel 3 y aquí se ha mantenido cerrado”, señala el director del OSPC. “Antes de bajar de nivel, hay que consolidar los datos, como mínimo durante siete días, y quizás habría que ampliar ese plazo”, afirma. En definitiva, “subir rápido y bajar despacio”.

Por otra parte, “no somos fans de lo masivo, sino de lo preciso”, asegura. En este caso, se refiere a los cribados poblacionales. Mientras en otros lugares se han realizado poco menos que al azar, en Cantabria han sido puntuales y dentro de búsquedas activas, alrededor de posibles casos conectados. Es lo que ocurrió con el barrio La Inmobiliaria, de Torrelavega, en septiembre. Esta política también explicaría uno de los pocos datos que, en apariencia, son mucho más negativos en esta comunidad que en otras: la tasa de positividad. Al evitar esos cribados inespecíficos, es más elevada, pero en realidad solo estaría reflejando la buena concordancia entre la prevalencia real y los casos diagnosticados.

En definitiva, ¿cuál es la clave del éxito de Cantabria? “Lo que hemos hecho ha sido copiar: el rastreo a siete días es parecido al de Corea, yendo para atrás hasta encontrar los contactos; el cierre de interiores, como el de Nueva York, y el ‘coroauto’ lo copiamos de Alemania. Todo lo que nos ha parecido innovador lo hemos incorporado”, comenta la exdirectora general de Salud Pública. “Es una actitud, aprender de lo que funciona en otros sitios”, añade. “Ahora queremos evitar la cuarta ola, pero hay comunidades que han ignorado el rastreo”, lamenta.

La última lección de Cantabria tiene que ver con el peligro más reciente de la pandemia: las variantes. Desde que se tuvieron noticias de la británica, esta comunidad estableció un muestreo aleatorio para monitorizar cuál era su ritmo de crecimiento. “Ya estamos por encima del 40% de casos de esta variante sobre el total”, alerta Llorente. Ahora, el ministerio ha trasladado la idea a toda España a través del proyecto de secuenciación del virus que ya existía. “Hay que hacer una búsqueda activa dejando a un lado el vínculo epidemiológico”, recomienda, una idea que en realidad no es nueva. “Esa es la lección que aprendimos en marzo pasado. Internistas, infectólogos y microbiólogos nos lo dijeron, que había que buscar más allá, y tenían razón”.