La 4ª dosis no funciona como se esperaba: el peligro de la fatiga inmunológica

A pesar del éxito de la vacunación en España (el 90,5% de los mayores de 12 años ya tiene la pauta completa), la idea de seguir recibiendo refuerzos indefinidamente choca con un mayor escepticismo, incluso de cara a la tercera dosis, recientemente aprobada para todos los mayores de edad. Una vez protegidos frente a la enfermedad grave, la evidencia científica de los beneficios de recibir nuevos pinchazos es menor y su utilidad contra el contagio se reduce bastante, especialmente con ómicron. En este contexto, un nuevo dato entra en el debate: el primer ensayo sobre una cuarta dosis ha resultado decepcionante.

Una vez más, Israel se adelanta con un estudio para probar la eficacia del refuerzo, pero en esta ocasión el Centro Médico Sheba, ubicado a las afueras de Tel Aviv, no tiene buenas noticias: la cuarta dosis no previene el contagio de la nueva variante. El ensayo se ha realizado con personal sanitario (154 participantes recibieron Pfizer, 120 recibieron Moderna y otros no fueron inoculados) y, aunque sus anticuerpos subieron con respecto a la tercera dosis, no impidieron la infección, ya que apenas hay diferencias entre sus datos y los del grupo de control.

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Aunque las vacunas están diseñadas para evitar la enfermedad grave, con otras variantes también habían conseguido detener la transmisión, así que estos resultados resultan decepcionantes, porque las autoridades israelíes no esperaron a tener esta información y ya han administrado esa cuarta dosis a 560.000 personas (mayores de 60 años, personas vulnerables por enfermedad y de servicios esenciales), esperando así contener la alta incidencia. Otros países, como Chile, ya han anunciado planes para poner este nuevo 'booster' de forma generalizada. Por el contrario, en otros ámbitos se impone la prudencia: a las pocas horas de conocerse los resultados, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) aseguraba que aún no había visto los datos, pero recordaba que en la actualidad “no hay evidencia de la necesidad de una cuarta dosis en la población general”.

La situación deja material para la reflexión y dudas en el aire. Si las dosis iniciales ya son un magnífico escudo contra la enfermedad grave y los refuerzos no limitan los contagios, ¿de qué sirve añadir nuevas rondas de vacunación? Algunos expertos consideran que, por el momento, hay que echar el freno en esta carrera por administrar más dosis y cada vez más rápido: “En Israel, ni con la cuarta están evitando una alta incidencia”, advierte a este diario Marcos López Hoyos, presidente de la Sociedad Española de Inmunología (SEI).

“En estos momentos, abrir el debate sobre una cuarta dosis me parece absolutamente inoportuno”, coincide Amós García Rojas, presidente de la Asociación Española de Vacunología (AEV). En primer lugar, “no hay evidencia científica que indique esa necesidad”, destaca. En segundo lugar, considera que no se debe plantear sin que la EMA se pronuncie a favor. “Los órganos reguladores no tienen prevista esa posibilidad en la ficha técnica de las vacunas. A lo mejor en un futuro se aconseja, pero ahora mismo deberíamos centrarnos en completar lo que tenemos pendiente”, añade.

¿Qué pasa con las personas vulnerables?

No obstante, es importante diferenciar entre la población general sana y los pacientes inmunocomprometidos. Para estas personas vulnerables, que en general responden peor debido a las carencias de su sistema inmunitario, la tercera dosis está marcando la diferencia, porque “aumenta los anticuerpos y las células T”, afirma López Hoyos. De hecho, en España, la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) aprobó hace unos días la cuarta dosis, exclusivamente, para quienes pueden tener alguna inmunodeficiencia.

Aun así, el inmunólogo recuerda que incluso en estos casos existen alternativas si los pacientes tampoco responden a los refuerzos. Por ejemplo, la EMA ya está evaluando una terapia desarrollada por AstraZeneca, llamada Evusheld, que combina dos anticuerpos monoclonales (tixagevimab y cilgavimab) y que está dando muy buenos resultados en ensayos clínicos. Precisamente, estaría indicada para quienes no están bien protegidos por la vacunación y pueden tener riesgo de sufrir una mala evolución. Por lo tanto, ni siquiera los más vulnerables están condenados a una vacunación repetitiva de manera indefinida.

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En la población general, la situación es diferente, porque lo importante no es el nivel de anticuerpos, sino la inmunidad celular que logran las primeras dosis. “Dos dosis de la vacuna están consiguiendo inducir una inmunidad con células T que es suficiente para proteger frente a la gravedad de la enfermedad, aunque no frente al contagio, que depende de los anticuerpos”, explica el presidente de la SEI. En definitiva, si el objetivo es detener la transmisión, “parece que vacunar y revacunar en un corto espacio de tiempo no es tan efectivo”.

¿Y si tenemos vacuna contra ómicron?

En ese sentido, una vacuna especialmente diseñada para ómicron, teniendo en cuenta las mutaciones que acumula el virus en la actualidad, podría ser más eficaz para generar anticuerpos específicos y, por lo tanto, evitar contagios o un porcentaje significativo de los que se podrían producir, como pasaba con variantes anteriores. “La vacuna que tenemos actualmente va dirigida frente al virus de Wuhan, pero en realidad esa versión del SARS-CoV-2 ya se ha quedado atrás con ómicron, y ya era así incluso con delta. Así que está claro que hay que incluir las variantes en los nuevos preparados y no insistir en el virus original”, comenta el inmunólogo.

Otra cuestión es si, una vez que estén disponibles (Pfizer ha adelantado que tendría su vacuna adapta a ómicron en marzo), tendría sentido o no recomendarlas para la población general. “En este momento, no podemos decir ni que sí ni que no”, reconoce López Hoyos, “hay que averiguar cómo reforzaría la inmunidad ese nuevo 'booster' y cuál sería el efecto a la hora de evitar la infección. Lo que está claro es que seguir con el mismo modelo de vacunas aportará poco”.

En cambio, García Rojas considera que lo importante de las vacunas es la protección frente a la enfermedad grave y que, por lo tanto, tampoco tendría sentido revacunar con un producto específico para ómicron con la esperanza de evitar nuevas olas de contagios. “Si se va ómicron y aparece otra variante, ¿volvemos a empezar?”, se pregunta. Con la incidencia actual, que ha batido récords en estas últimas semanas, para cuando estén listas esas nuevas vacunas gran parte de la población española y europea ya se habrá inmunizado de manera natural contra la nueva variante.

Fatiga inmunológica

Con este panorama, ¿es posible que administrar refuerzos innecesarios, además de no sumar, reste? Algunos expertos han comenzado a hablar de “fatiga inmunológica”. En realidad, este concepto es teórico. “Si estás estimulando una y otra vez el sistema inmunitario, se podría llegar a producir un agotamiento. Ese es el planteamiento y es una posibilidad que existe, pero no tenemos evidencias de que sea así, nunca se ha constatado que pueda suceder esto por repetir dosis de vacunas”, comenta el presidente de la SEI. En su opinión personal, “vacunar y revacunar con la misma fórmula, en gente sana, no aporta beneficio, pero tampoco tiene por qué ser negativo”.

De cualquier forma, desde el punto de vista inmunológico, carece de utilidad administrar una dosis de refuerzo tan solo un mes después de haber pasado la enfermedad, tal y como está aprobado ahora. “Cuando tienes dos dosis y te infectas, ya has obtenido la protección más completa que existe, lo que llamamos inmunidad híbrida”, recuerda el experto. “Por eso no le encontramos mucho sentido a que solo cuatro semanas después de una infección por ómicron te pongas otra dosis, es demasiado pronto. Desde el punto de vista inmunológico, es como una cuarta dosis y el estudio de Israel ya ha demostrado que no aporta mucho”, comenta López Hoyos.

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Entonces, ¿por qué se están tomando medidas con tan poca evidencia científica? Los expertos lamentan que la vacunación casi se haya convertido en la única medida contra la pandemia para no tener que aplicar otras restricciones más peliagudas social y económicamente. Así, la política sanitaria deriva en intentar poner más dosis cada vez que viene una ola, especialmente en Israel, que aún tiene importantes bolsas de población no vacunada, pero intenta compensarlo con nuevas rondas de vacunación. La evidencia comienza a mostrar que ese no es el camino.

“No podemos poner todos los huevos en la cesta de las vacunas”, opina el presidente de la AEV, “son la herramienta más importante, eso es evidente, porque están evitando la cara más terrible de la pandemia, pero no evitan la infección, así que no podemos olvidar el resto de las medidas con que hemos convivido hasta ahora, sea cual sea la letra del alfabeto griego que venga a continuación”. Si los hospitales han vuelto a tener problemas en la sexta ola, reflexiona, “es porque la incidencia acumulada es brutal y proporcionalmente da un mayor número de cuadros complicados”, pero el problema no está en las vacunas, sino en que “hemos olvidado el discurso preventivo sobre la distancia social, la mascarilla en interiores o la ventilación”.